申永秀医生的科普号

微创经皮内镜下腰椎减压椎间融合手术(PE一TLIF)

俄罗斯激光技术：对患有颈椎病，腰间盘突出症患者：对保守治疗不满意，又不接受手术的或不能承受开放手术患者的福音。

影像学的发展对临床治疗的选择起到了至关重要的作用。CT特别是核磁的临床应用对脊柱外科的适应症的选择非常重要，为了保证手术的成功，我们要求所有的手术患者，术前必须有最近的X线片、CT和核磁。许多进行多脊柱核磁检查的患者问，问什么我的椎间盘是黑的？是不是需要手术治疗？简单的说：T2相上椎间盘的影像仅仅代表了椎间盘水成分的分布和量，说明椎间盘是否发生了退变。椎间盘变黑了是否就代表椎间盘一定发展为椎间盘突出？是否一定要接受有创治疗？不是这样的！核磁T2相上椎间盘变黑仅仅代表这个节段退变了！椎间盘退变是否非常可怕？椎间盘退变是人正常的一个退变过程和节段。哪个人可以永葆青春？哪个老年人椎间盘不是黑的？不是退变的？哪个人的椎间盘可以一直保持儿童、少年一样的水淋淋的？所以说黑间盘是人正常的退变过程。退变导致的相关腰腿痛才是需要患者和医生需要关注的问题。黑间盘不可怕，可怕的是人对它的错误认识所导致的心理负担，甚至过度治疗。

我们完成了许多例的腰椎间盘突出患者，有一个印象：脱出的甚至游离的椎间盘突出不容易复发，突出型的病例比较多，当然复发的也多，疗效差的也比较多。下面看看理论根据，也应证了这样印象是正确的。所以脱出和游离型的患者可以感到些许安慰，第一有内窥镜可以完成这样的手术，第二术后复发率还比较低。 McGirt的研究发现，椎间盘摘除的量也与复发率有关系。摘除的量越多，复发率越低。 Kim等研究分析腰椎问盘突出类型与术后复发风险的关系，发现突出型腰椎间盘突出症患者RLDH发生率为15.9 %，脱出型腰椎间盘突出症患者为3．7％，而游离型腰椎间盘突出症患者在术后随访中均未见复发。 Morgan-Hough等报道531例椎间盘切除术后患者随访16年，发现突出型椎间盘复发并需行二次手术的风险，是脱出型及游离性的3倍。阅读文献：Kim MS, Park KW, Hwang C, et al. Recurrence of lumbar disc herniation after open discectomy in active young men. Spine(Phila Pa 1976),2009;34(1):24-29Morgan-Hough CV,Jones PW,Eisestein SM,Primary and revision lumbar discectomy.A 16-year review from onecentre.J Bone Joint Sury Br,2003;85(6):871-874McGirt MJ, Ambrossi GL, Datoo G, et al. Recurrent disc herniation and longterm back pain after primary lumbar discectiomy: review of otcomes reported for limited versus aggressive disc removal. Neurosurgery, 2009;64(2):338-344

有个患者问我腰椎间盘突出症是否做融合手术？我的答复是，对于症状严重，急于缓解症状的患者来说，尽量按照阶梯治疗的理念慢慢来。人是原装的好。根据你的病情，退变不算严重。根据你的年龄38岁，不算大。现在就彻底融合起来，有点早。你的病情完全可以先做微创手术治疗，整体的优良率在95%左右。如果微创内窥镜可以治愈，为什么要挨一刀？万一不好，返修手术就更大了。微创手术即使效果不好，再做融合手术，按照大的人群百分比来说，风险的发生率要低许多。比如1万个腰椎间盘突出症的患者做融合手术，并发症发生率按照2%计算，就是200个融合术后疗效不好。如果1万病人都不做融合手术做微创手术，按照并发症2%的概率算，200人需要做返修手术，这200个人融合术后疗效不好的发生率就是4个。200个人和4个是多大的差距？不说降低了多少经济的投入，单单多少患者不需要做大手术？就具有巨大的社会意义。

有许多患者问，为什么我的医生说要融合，你却说可以考虑做局麻微创内窥镜手术？我的答复是：人是原装的好，除了美容，没有人愿意拿自己的身体开刀。对于脊柱退行性疾病更是如此。由于多种原因导致面对同样的疾病，医生给出不同的治疗方案。从总的趋势看，手术越大，对患者的创伤越大。为了克服外科创伤对人的负面影响，在多学科人员的努力下，微创的理念和技术成了外科发展的大方向。简单的理解就是，在不影响疗效的前提下，外科创伤越小越好。一个执业医生的本事第一个来源是学校的教科书，其次是临床医生的带教和其他继续学习所得，最后是自己的发挥。一、手术适应症是相对的和发展的外科技术是依据时代发展而发展变化的。比如CT和核磁影像学技术发明前后，腰椎间盘突出症的手术适应症就发生了很大变化。脊柱内窥镜发明后，PELD手术的适应症一直是不断发展变化的。腰椎间盘突出症的内窥镜手术适应症变化是绝对的，不变是相对的。它们是一对矛盾的整体，变化促进了技术的进步，不变有助于初学者掌握此项技术。二、不同的医生不同的手术适应症外科学的发展方向是从探查手术，到切开大手术，再到小切口微创手术，一路走来。医学是一个不断学习的科学。医生成长的不同阶段，手术适应症也不同。一个医生在学习和熟练掌握该项技术前后，手术适应症是不同的。个人的方向与外科学的发展方向相似，手术成功率越来越高，在解决问题的前提下，手术时间越来越短，手术的创伤越做越小，手术的适应症越来越宽。一名外科医生要不断学习新技术，掌握并熟练地运用这些新技术为患者服务。在熟练掌握教科书、掌握老师的技艺后，现在的微创内窥镜已经可以治疗过去普遍认为的必须做融合的腰椎疾病。脊柱内窥镜治疗腰椎间盘突出症的适应症选择按照微创的观点和方法，轻微的腰椎间盘膨出可以实施介入的手术。所有严重的腰椎间盘突出症，出现了保守治疗无法缓解的腿痛或腰腿痛都可以考虑做PLED手术。这是非常宽的适应症，包括：腰椎间盘突出、脱出、游离，症状病史较短的钙化型或椎体后缘骨折型腰椎间盘突出，部分腰椎间盘突出症术后复发，腰椎融合术后同间隙或相邻间隙椎间盘突出，腰椎融合术后即刻出现的对侧坐骨神经痛，部分高位腰椎间盘突出症、坐骨神经痛为主的腰椎管狭窄等等。按照这个目标出发可以降低目前大脊柱外科实施的融合手术比例、降低手术的风险、降低手术并发症的发生率、降低手术用血量、降低平均住院天数、缩短术后康复的时间。医学包括其中的外科手术是科学，不是拍胸脯，再好的外科手术不可能没有并发症。正所谓：人是原装的好，如果保守治疗有效，尽量不要选择任何的手术治疗，包括介入。因为最近处理了多例介入治疗后感染的病例。由此可见，不同的医生对同样严重程度的疾病有不同的看法是正确的，产生不同的治疗方法也是再正常不过的事情了。而患者的体验、康复明显是不同的。下面的病例都是曾做过微创内窥镜手术的影像学资料，近期效果都很好。对号入座，还有多少比下面的更严重的腰椎间盘突出症的病例？因此，大多数腰椎间盘突出症的患者，没有必要纠结开放手术的问题。随着时代的进步，医生已经可以使用创伤更小的方法，解决过去必须做融合手术的腰椎问题了。

这个问题的答案是：要一分为二的看待这个问题。坚持保守治疗，有的患者症状可以逐渐缓解。这是保守治疗的好处，缺点是有的患者症状更严重以后，手术的疗效要打一定的折扣。如果有了严重的症状，还是一直拖。就像火山隆起了包，即使拿掉顶上的石头，由于还有火山口状的山坡，这样的腰椎间盘突出症患者术后的疗效就打折扣。这样的道理大家是可以理解的。对于严重突出者及时手术，就像平地上掉了一块石头，把石头搬走，这块地还是平的。这样的腰椎间盘突出症患者，症状缓解的效果就好。因此早做有早做的好处。可见腰椎间盘突出症手术治疗时机的选择也是非常纠结的事情。

手术适应症 腰痛》腿痛，座位时加重。 椎间盘造影阳性。 椎间盘高度》=75%。 MRI显示椎间盘膨出。 T2加权像MRI呈现病变间盘“黑盘征”和/或纤维环后方高信号区。手术禁忌症 严重神经功能缺失者。 非椎间盘源性坐骨神经痛。 严重退行性椎间盘疾病合并椎管狭窄，侧隐窝狭窄者。 椎间盘突出伴钙化，突出物大，压迫硬脊膜囊大于50%。 合并严重椎体滑脱者。 合并重要器官严重疾患，手术有风险者。